南山大学

 

南山大学 人間関係研究センター

【南山大学人間関係研究センター】 協同学習ワークショップ<ベーシック> 受講申込(第二次受付)

●協同学習ワークショップ<ベーシック>  受講申込  <2019年8月24日(土)、25日(日)開催>
お名前必須   例):人関 太郎
お名前(フリガナ)必須   例):ニンカン タロウ
性別必須
生年月日必須   例):19770401 数字8桁で入力してください。
郵便番号必須   例):466-8673
住所1(市町村番地)必須 例):名古屋市昭和区山里町18
住所2(マンション名等) ※マンション名、会社名等正確にご記入お願いします。
自宅電話番号必須   例):052-XXX-XXXX、090-XXXX-XXXX 「-」は半角でお願いします。
携帯電話番号または日中連絡先必須   例):052-XXX-XXXX、090-XXXX-XXXX 「-」は半角でお願いします。
FAX番号   例):052-XXX-XXXX 「-」は半角でお願いします。
メイルアドレス必須  ※半角英数、携帯アドレス不可
職業 公務員 団体職員 会社員 自営業 医療 教育 教会 主婦 学生 その他
勤務先
領収書宛名
※領収書が必要な方は宛名を入力してください。講座初日にお渡し致します。
受講経験必須 あり なし   
※過去に当センターの講座を受講したことがあるかたは「あり」を選択してください。
研修経験   
※今までに受講された同様の研修をお書きください。その他問い合わせなどございましたらご記入下さい。
【お願い】住所・連絡先等が変更になった場合は必ずお知らせ下さい。
※当センターで管理する個人情報は、南山大学個人情報保護に関する規程に基づき、適正な利用と保護および必要な安全措置を講じて参ります。今回ご連絡頂きます個人情報は、1.受講に必要な事務連絡、2.今後の当センター公開講座のご案内(カタログ送付等)、3.受講者に関する資料作成(出欠表等)以外の目的には使用いたしません。
個人情報に関する同意必須 了承します

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